子宮内容除去術と「薄い内膜」(1)

「子宮内容除去術」という手術

残念ながら流産になってしまった場合や人工妊娠中絶の場合などに「子宮内容除去術」という処置が行われることがあります。
通称アウス。ドイツ語の「Auskratzung（掻爬）」の頭3文字を取ってこう呼ばれています。

産婦人科医としては、基本中の基本とされる手術なのですが、僕が今まで産婦人科医として指導を受けてきた中で、おそらく最も「やり方」というか「考え方」が変化した術式でもありますのでちょっとご紹介してみたいと思います。

そもそも僕が田舎大学を卒業し、田舎大学の産婦人科医局に入局をして、最初に教え込まれた手術がアウスでした。
この手術の際に、子宮内容物を遺残させること（残してしまうこと）は「恥」だと教わりました。
実際の手術の際にも、「胎盤鉗子」という鉗子で子宮内容を完全に出した後、「キュレット」という器具で子宮内を「カリカリにする」ように、と教わりました。
ちなみに、キュレットで子宮内をカリカリにすると「Muskel Geräusch」と言って、独特のザラザラした感じ？サメ肌みたいな感じ？の感触を鉗子越しに感じるのですが、そこまでやらねばならない、と教わりました。
で、術後1～2週間後に再度ご来院いただいて、万一遺残があったら大変です。
「患者さんに頭を下げてこい！」と先輩に怒られました。

で、このやり方が正しいもんだ、と信じて疑わず、ずっとこのやり方でやっていました、し、これで特にトラブルになったこともありませんでした。

その後、転機を迎え、不妊治療専門医院で修行を始めたわけですが、その時、不妊屋のボスに言われたのが、
「子宮内容除去術は”遺残させる”位にナルくやれ。”Muskel Geräusch”なんて絶対やっちゃダメだ。」
「”遺残させる”位の方がいいんだ。そのほうが患者さんのためだ。」
という言葉でした。

いや、当時、正直混乱しましたね。
不妊治療専門医院で修行を始めた時は、確かに不妊屋としては素人でしたが、一般産婦人科医としては、そこそこ普通に過ごしてきたつもりで、まして、その時まで一切トラブルを起こしてこなかった、「正しい」と教わってきた手術操作を180度変えろ、と言われたわけです。
それも、今まで「恥」だと教え込まれ、怒られてきた”遺残”を、「むしろやれ」位の勢いで言われたわけです。
大混乱です。

でも、不妊屋になって、毎日毎日明けても暮れても不妊患者さんだけしか診ない状態になると、確かにいらっしゃることに気が付きます。
薄いんです。
明らかに子宮内膜が。
大きな卵胞があるにも関わらず。
時には排卵誘発かかって、エストラジオールが5000とかまで上がっても、全然内膜が厚くならない患者さんがいる。
で、確かに、そういう方々の多くが、過去に「子宮内容除去術」を受けていらっしゃる。

「流産後、生理の量がすごく減りました」なんて方もいらっしゃる。
で、これまた確かに内膜が薄い。何をやっても厚くならない。

・・・・なるほど、ボスが「アウス（子宮内容除去術）は"ナルく"やれ」というのももっともだ。
つまり、

• 術後に子宮内膜の菲薄化が起きないように、子宮内膜に愛護的に手術をせよ。
• その結果、遺残が起こってしまうことは止むを得ない。
• いや、それぐらい愛護的に接した、ということでむしろ名誉である。

というわけです。

「え～～～～！！！今まで誰もこんなこと教えてくれなかったよ～～～～！！！」

・・・・とまあ、不妊屋になって、こんな経験をしました。
今ではもう、最初から「遺残させる」位の気持ちでやるようにしています。

但し、これが科学的に本当に正しいのか？という検証が必要です。
アウス（子宮内容除去術）が子宮内膜を薄くする原因になりうる、というエビデンスは本当にあるのでしょうか？
答えを先に言ってしまうと、「エビデンス」としてはまだないと思います。
でも、ぽつりぽつりとそれを示唆する論文が出てきつつあるのも事実です。
本項では、そんな論文を紹介してみたいと思います。

• Thin unresponsive endometrium--a possible complication of surgical curettage compromising ART outcome.

です。
リンク先の右上の方の「free～」のアイコンをクリックすると、論文全文を見ることができます。
もちろん英語なんですが、お得意な方は御一緒にどうぞ。

「薄い内膜」はアウスによって起こるのか？

【Introduction】

• 超音波で計測される子宮内膜の厚さがどの程度体外受精の成功という面で重要性を有するか、という問題はいまだに議論のあるところである。
• 子宮内膜の厚さは非常に重要である、とする報告もあれば、関連性を見いだせなかったとする報告もある。
• また、子宮内膜厚の「下限値」にもいくつかの数値が挙げられているが、大体、排卵前に6mm無いと妊娠成立しないのではないか？という見方が一般的だろう。
• 但し、Sundstromは、たった4mmでも妊娠成立した例を報告している。
• 今回、我々の経験した子宮内膜の薄い患者そ後方視的に検討してみた。

【Methods and Results】

• 我々(この論文の筆者の先生はイスラエルの人）の施設で2004-2007年にARTの治療に当たった1405人中13人が子宮内膜が7mm以下の「内膜が厚くならない」状態であった。
• 子宮鏡では、9人は異常所見は無く、4人に軽度の癒着を認め、癒着を剥離した。
• 13人中10人に1回以上の子宮内容除去術の既往があり、うち6人は2回以上の既往があった。
• 子宮内容除去術の適応は人工妊娠中絶か流産手術であった。
• この13人の患者のARTは、次のどれかで行われた。(1)HRT周期での融解胚移植(2)hMGでの排卵誘発（新鮮周期または融解胚移植）(3)hMG+エストロゲン(4)hMG+低用量アスピリン(5)シルデナフィル（バイアグラ）併用(6)自然周期
• このいずれかの方法で99治療周期が試みられ、22周期で内膜が7mm以上になった。
• （新鮮なり凍結なりの）ETは49周期行われた。
• 臨床妊娠は11周期で、そのうち8周期が子宮内膜が7mm以上の周期であった。
• 胚移植当たりの妊娠率は、22%（11/49）で、治療周期当たりの妊娠率は11%（11/99)であった。
• 内膜厚が7mm以上の周期では、胚移植当たりの妊娠率は36.4%(8/22)で、7mm未満の場合は11.1%(3/27)であった。
• もっとも内膜が薄かったのは6.8mmで、この例で出産まで至ったが、他の10例は挙児に至らなかった（8例が流産し、2例が奇形のため中絶になった）

【Discussion】

• 今回の検討で最も重要なのは、子宮内膜の薄かった13人のうち、10人が「子宮内容除去術」を受けたことがあり、さらに6人は2回以上受けたことがある点である。
• 「子宮内容除去術」後の着床障害の原因としては、子宮内腔癒着がよく言われる。（管理人注：アッシャーマン症候群と言います）
• 今回のこの検討のみでは、「子宮内容除去術」が子宮内膜に実際に障害を及ぼしているのか？については結論できない。
• ただし、今回の検討からは、「子宮内容除去術」が一方ではアッシャーマン症候群の、一方では薄い内膜の原因になっている可能性も否定できない。
• まして、発生頻度がどの位なのか論じることはできないが、「子宮内容除去術」が、その後の妊孕性に影響を及ぼす可能性を念頭に置き、対処されるべきであろう。
• 手術の際には、年齢や今後の挙児希望に配慮する必要がある。
• ポリープは全面掻爬ではなく、子宮鏡下で行われるほうがいいのかもしれない。

管理人考察

それにしても悲惨な経過ですね・・・・。結局、出産まで漕ぎつけたのはたった1人ということですね。
そういわれてみると、確かに着床しても流産して、「またアウス！」になるパターンが多いような・・・・。

つい1-2年前も、僕の数年後輩の先生が研修医に指導するとき、
「『カリカリ』にして、rest（遺残）を残すな！」
と指導しているシーンに出くわしました。

最初に書いた通り、僕も正直、ARTクリニックに修行に出るまで知りませんでした。
「ああ、僕も昔はそうしていたなぁ」
と昔の自分を見ているようでした。

どれが本当に正解なのか？そんなわけで「エビデンス」と呼べるものはないと思います。
でも、子宮内膜に「愛護的に」接しておいて損はないかな？と思う今日この頃なわけです。

「子宮内容除去術」は、研修医の先生が最初に教わる手技だ、とも書きました。
でも僕は、自分が診させていただいている患者さんが残念ながら流産になってしまった場合、必ず自ら処置をさせていただきます。
他人にお願いすることは基本的にしていません。
この年になっても研修医の先生たちと同じ手術を自らやっているのは、そんなわけでこの辺に自己流の（？）こだわりがあるからなのです。