排卵惹起は必要か？(3)

「クロミフェン-hCG-AIH」 v.s. 「クロミフェン-LHサージ-AIH」

さて、前ページで、「自然周期-hCG-AIH」 v.s. 「自然周期-LHサージ-AIH」の検討結果と、なぜLHサージ　＞　hCGになるのか？の考察をしてきました。えっと、復習はこちら。

• 排卵惹起は必要か？(2)

で、クロミフェン周期でもLHサージ　＞　hCGになる、という報告があります。
2007年のFertility and Sterilityです。

• Human chorionic gonadotropin administration vs. luteinizing monitoring for intrauterine insemination timing, after administration of clomiphene citrate: a meta-analysis.

• 「クロミフェン-hCG-AIH」 v.s. 「クロミフェン-LHサージ-AIH」の7つの研究のメタアナリシス。
• 臨床的妊娠率は、「クロミフェン-hCG-AIH」 は139/1461=9.5％、「クロミフェン-LHサージ-AIH」は136/1162=11.7％で、AIH前にhCG投与を受けた群が有意に低かった。

との結果です。

コクランの記載はこうなっている。

「なんだ！じゃあ、私もLHサージでやりたい！hCGやだ！」
まあまあ、お気持ちはわかりますがちょっと待ってください。
「コクラン」にはこう書かれています。

• Synchronised approach for intrauterine insemination in subfertile couples.

のMAIN RESULTSの所です。

Ten studies were included comparing urinary LH surge versus hCG injection,・・・・・. The results of these studies showed no significant differences・・・・.
「尿中LH検出キット（いわゆる「排卵検査薬」）」 v.s. 「hCG注射」で妊娠率に有意差はない。

「なんでぇ？？？矛盾するじゃないか！！！ヽ(｀Д´#)ﾉ」

いえいえ、これが矛盾しないのです。その種明かしをします。
この「コクラン」、中身を読むと、こう書いてあります。

Although the drop-out rate in the LH surge group was much higher compared to the hCG group (due to no detection of an LH surge in 23% of the cycles) there was no significant difference in live birth and pregnancy rates between these treatment groups.
（LHサージが23％捕まえられなかったので）LHサージ群ではドロップアウト率が高かったが、妊娠/出産率に有意差はなかった

経験したことがある方もいらっしゃるかもしれませんね。
尿中LHチェックで全然反応出なかったのに「もう排卵終わっちゃってます」なんて言われたこと。
そうなんです。自然のLHサージ、絶対捕まえられるとは限らないわけです。
で、「due to no detection of an LH surge in 23% of the cycles」、つまり、23％もの周期でLHサージを捕まえられずにAIHができない（キャンセルになってしまう）、なのでその分を差っ引くと、hCGを打って、確実にAIHをやった場合と結果的に妊娠率が変わらなくなる、というわけです。
ご理解いただけましたでしょうか？
そんなわけで、まとめると、
「やっぱりLHサージに合わせてAIHするほうが妊娠率は良さそうだけど、LHサージを毎回捕まえられるか？というとそうではない。4周期に1回は捕まえられずキャンセルになってしまう。そうすると、結果的にhCG-AIHの総妊娠率と変わらなくなってしまう」
ということですね。

但し、これをもう少し科学的に吟味していくと、次の2つの可能性が考えられるわけです。

1. triggerが、LHで起これば妊娠率が良くて、hCGだと悪い。つまり、hCGが「毒」である可能性。
2. いやいや、タイミングの違いによるのだ。全部の体の準備ができてからのLHサージなわけで、hCGで排卵してしまうということは、内膜や卵子の準備が「未熟」なうちに強制排卵させられているからだ。

難しいですかね？わかります？
で、このコクランには、ちゃんとその結果も書いてあって、

hCG versus GnRH agonist
No statistically significant difference was found, when analysing live birth rates and pregnancy rates, between the timing methods using hCG and GnRH-a.
hCGだろうとGn-RHアナログ（で、強制分泌させられたLH）だろうと変わらない

なので、hCGが悪者なのではなく、結局triggerをかけるタイミングが問題なのだ、というわけです。
よく、hCGが悪者で、スプレキュアでtriggerかけるのが「自然に近い」とかいうのを聞きますが、結局どっちもLHサージの自然のタイミングをずらしていることには変わらないわけで、ま、どっちもどっちというわけです。
そんなわけで、特段hCGが悪いわけではないわけです。

アメリカ生殖医学会の推奨はこんな感じ

以上の結果を受けて、2013年、アメリカ生殖医学会がこんな推奨を出しています。

• Use of clomiphene citrate in infertile women: a committee opinion（PDFファイルです。リンク切れご容赦！）

この4ページ目（このファイルの344ページ）の右上の方の第二段落にこうあります。

A meta-analysis of 7 studies comparing triggering ovulation with hCG (1,461 patients) with urinary LH testing to identify the endogeneous LH surge (1.162 patients) for timing IUI for Women with unexplained infertility treatment with CC reported that there were lower odds pregnancy when an hCG trigger was used (139 of 1,461) compared with LH surge monitoring (138 of 1,162). Therefore, use of exogeneous hCG is best reserved for women who require IUI and in whom LH monitoring proves difficult or unreliable. Ultrasound evaluation may be beneficial for determing optimal follicular size should an hCG trigger be used.

前半のメタアナリシスの結果、というのは、本ページの一番上で紹介したデーターですね。
で、この結果、超音波で卵胞の大きさと相談しつつ、LHサージをなるべく待って、いよいよ「この周期尿中LHじゃLHサージ捕まえられないんじゃない？？？」ってなったらhCG使用するようにしようよ、というわけです。