卵管造影と児の一過性甲状腺機能低下症

2014年7月記

卵管造影後妊娠すると、赤ちゃんの甲状腺機能に影響が出る？？

ヨウ素は甲状腺ホルモンの原材料なのですが、ヨウ素を急速かつ過剰に摂取すると甲状腺ホルモンの分泌は抑制されてしまうことが知られています。
原材料がいっぱい来るのに、製品は減ってしまうという奇妙な現象が起こるわけですね。
この現象はWolff-Chaikoff効果と呼ばれています。

で、この作用により妊娠中にヨウ素を過剰に摂取すると、赤ちゃんが生まれてきた後に、一過性の甲状腺機能低下症が起こるのではないか？ということが報告されてきております。
こちらに、厚生労働省が「甲状腺機能低下症」についてまとめたマニュアルがあります。

重篤副作用疾患別対応マニュアル（甲状腺機能低下症）（PDFファイルです）

このマニュアルの17ページの一番上から書いてあります。

「ヨードを急速かつ過剰に摂取すると甲状腺ホルモン分泌の抑制（Wolff-Chaikoff効果）が起こる。・・・・」

で、この後お読みいただくと、実際の商品名がガンガン書いてありますね。
本HPでは、流石に商品名は書きにくいので(^^;一般名で書いておきますが、商品名を知りたい方はリンク先に飛んで、直に確認してください。
有名どころのヨード含有うがい薬、市販薬、ヨード添加卵、海藻類などが挙げられています。

で、その下、PDF 17ページの真ん中辺に「新生児・乳児に対する影響」として、

周産期における母体や児の過剰なヨード曝露が新生児期の一過性の甲状腺機能低下症の原因となることが報告されている。先天性甲状腺機能低下症の新生児マススクリーニングにおける疑陽性の主な原因となっていることから、周産期に母体、新生児ともにヨード含有消毒剤を極力使用しないように勧められているが、我が国では臍処置時に半数近くの施設で使用されており、注意が必要である。

とも記載されております。
はい。確かにそうなんですね。
僕が研修医のころ、妊婦さんの消毒、何でも「イソ○ン」でした（全国的にそうだったのかどうかは定かではありません）。

妊娠中の腟内消毒もイソ○ン。
陣痛中、内診するときにも潤滑剤としてイソ○ン・クリーム。
分娩体位取って、「外消（外陰部消毒）」と称してイソ○ンをぬりぬり。
生まれた赤ちゃんのへその緒を切る前にもそこにイソ○ン。

そんな感じ。
でも最近では、「周産期のヨード含有消毒剤の使用制限」が盛んに言われる傾向があるようで、あまり使われなくなってきていると思います。

で、不妊治療の現場は、当然、「将来の妊婦さん」を拝見しているわけですが、そこで時々取り上げられるのが、「卵管造影で用いられる造影剤」です。
子宮卵管造影で用いられる油性造影剤は、ヨード含有造影剤と呼ばれ、その成分中にヨード（ヨウ素）が含まれています（正式名：ヨード化ケシ油脂肪酸エチルエステル注射液）。
で、卵管造影を受けて、その直後に妊娠成立した母体では、造影剤からのヨード供給過剰が続き、生まれた赤ちゃんの甲状腺機能低下と関連するのではないか？という意見があるわけです。
赤ちゃんは生まれると「新生児マススクリーニング」という検査を受けるのですが、この検査項目に甲状腺機能検査が入っております。
で、卵管造影を受けた母体から出生した赤ちゃんがこれで引っかかり、精密検査を受けたり、時には、治療が必要だったという報告も散見される状況です。

以上の情報から、卵管造影自体を「避ける」という話を聞いたこともあるのですが、卵管造影自体は、ご存じの通り、適応のある方に上手に使うと非常に効果的な治療に成り得るわけです。

では、この情報を理由に卵管造影検査を避けてしまうのは、本当に賢明な判断なのでしょうか？
この疑問点について、「我流の意見」ではなく、「公には/客観的にはどのように考えられているか？」を考察してみたいと思います。

卵管造影とその後の児の甲状腺機能について

そんなわけで、「我流」ではなく、なるべく「公の」機関が公表しているデーターを見てみたいと思います。

日本小児内分泌学会が2014年6月18日に「先天性甲状腺機能低下症マス・スクリーニングガイドライン（2014年度改訂版）」というのを出しております。
リンクはこちら。

先天性甲状腺機能低下症マス・スクリーニングガイドライン（2014年度改訂版）（PDFです）

このPDFの4ページ目に「b. 一過性CH」（CH=Congenital hypothyroidism：先天性甲状腺機能低下症）という項目があり、その原因として6項目が示されています。
その5番目に「ヨード過剰」という項目があり（PDFの5ページ目）、そこにこう記載されています。

ヨード過剰を起こしうるものとして、ヨード剤による消毒、卵管造影の時に使用する油性造影剤、ヨードを多く含む食品、調味料、含嗽薬が挙げられる。但し油性造影剤を用いた卵管造影をうけた妊婦すべてから、一過性 CH を発症することではなく、むしろ発症の頻度は低い(28, 29)。ヨード過剰により一過性 CH を発症するには、何らかの他の環境要因、遺伝要因の関与が想定されている。

で、この記載の根拠となっている引用文献の(29)が「子宮卵管造影後妊娠から出生した新生児における甲状腺機能の検討」という論文で日本内分泌学会誌の2012年に載った論文です。
この論文は短いのですが、論旨がよくまとめられており、非常にいい論文だと思います。
ちなみにリンクは、

日本内分泌学会雑誌 Vol. 88(2012) p.25-41">日本内分泌学会雑誌 Vol. 88(2012) p.25-41（PDFです）

の、p28-30です。
以下、この論文の論旨。

卵管造影後出生した児8人のマススクリーニングでの甲状腺ホルモン値を、同期間のコントロールの児2407人の値と比較検討
卵管造影後出生した児8人は全例正常範囲内で、先天性甲状腺機能低下症の治療を要した児はいなかった。
コントロール群と比較しても、TSH値、FT4値ともに統計学的に有意差を認めなかった。
本研究では HSG 後妊娠からの新生児で日齢 5 日のTSH と FT4 値を HSG 後の月数で比較検討したが特段の傾向は認めなかった。

で、この論文を書かれた先生は、卵管造影検査から以降、体に吸収されるヨウ素の量を理論的に計算（シュミレーション）していて、その結果を導き出しております。
その結果、こう結論付けていらっしゃいます。

今回のシミュレーション結果からは造影剤のヨード負荷だけで妊婦の健康障害非発現量を超えず、食事等からのヨード摂取が多いことが重なると甲状腺機能障害につながる可能性が考えられた。
従って HSG 後妊娠による胎児・新生児がヨード過剰による甲状腺機能低下症を来した場合には、単に HSG検査が原因であるとはせず、以下の可能性について検討すべきであろう。
1. 通常より多量の造影剤を使用した。
2. 癒着など解剖学的に造影剤が滞留しやすい構造があった。
3. ヨードの豊富な食品の摂取習慣やヨード系消毒剤の使用など母親のヨード暴露が多かった。
また、荒田らが指摘するようにHSG 検査後にはヨード豊富な食品の摂取やヨード系消毒剤の使用を控えるように指導することも必要であろう。

といった内容になっています。
ということでまとめると、基本的に卵管造影で使用した造影剤のみで児の甲状腺機能低下症を論じるのは、おそらくやや言い過ぎなのでしょう。
で、多分、現在の平均的な考え方は、この論文の考察にあったとおり、卵管造影後にはヨード豊富な食品の摂取やヨード系消毒剤の使用を控えるようにすることで十分対策を行えば、卵管造影で使用した造影剤単独では許容範囲内に留まるのだろう、と考えられているようです。
我々医療従事者側もこの点を肝に銘じ、

卵管造影時には、体内残留造影剤が必要最低限となるように心がける（添付文書では通常使用量は5-8mlと記載されています）。
卵管造影後には、ヨウ素過剰摂取にならないような食事指導を行う。また注意しなければいけないのが、うがい薬などの市販薬ですね。
そして何より、妊婦健診中のヨード含有消毒剤の不必要な使用を控えること。

を心掛けるべきなのでしょう。

こんな感じです。
しっかり適応を見極めれば、油性造影剤による卵管造影は効果テキ面の場合があります。
僕も、これだけで何度もいい思いをさせてもらいました。
明らかに不必要な場合はさておき、しっかりとした適応があるならば、児の一過性甲状腺機能低下を理由に卵管造影検査を避けてしまうのはどんなものでしょうか？
ただし、その後の「ヨード過剰摂取」には十分注意を払う必要があるようです。
そんな感じです。